Desa RANDUPITU

Pemerintah Desa

RANDUPITU

Jl. Raya Gunung Gangsir No. 17 Desa Randupitu Gempol - Kode Pos : 67155

Kecamatan Gempol - Kabupaten Pasuruan

JAWA TIMUR

.

.

Layanan SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

NIK

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Kepala Desa Randupitu Kecamatan Gempol Kabupaten Pasuruan menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama

Tempat Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan

Hari dan Tanggal

Jam

Tujuan

Tujuan

Jenis Kehilangan :

Hilang di

Tujuan

Nama yang bersangkutan